|
Ваши фамилия, имя и отчество:
Адрес:
Дата рождения:
Телефон:
E-mail:
|
|
|
Рост:
Вес:
Возраст (полных лет):
|
|
| |
Стиль жизни:
малоподвижный
активный
Распорядок дня:
напряженный
напряженный
Работа:
физическая
умственная
сидячая
стоячая
Занятия спортом:
умеренно, регулярно
профессионально
интенсивно
не занимаюсь
Сон:
недостаточный и неполноценный
достаточный и полноценный
Переедание:
никогда
редко
часто
Алкоголь:
редко и умеренно
редко, но изрядно
часто и изрядно
никогда
Алкогольная зависимость:
отметьте, если имеется
Курение:
больше пачки в день
меньше пачки в день
не курю
редко
Наркотическая зависимость:
отметьте, если имеется
|
|
| |
ОБМЕН ВЕЩЕСТВ
воспаление щитовидной железы
пониж. функция щитовидной железы -- гипотиреоз
щитовидная железа: узлы, дифузное увеличение
желание набрать вес
желание набрать вес
Болезнь Хашимото
панкреатит поджелудочной железы
повышенное содержание холестерина
сахарный диабет (степень:
)
гормональные расстройства
аллергия (на что:
)
Дополнительно:
|
|
| |
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
бронхиальная астма
бронхит хронический
кашель хронический
ОРЗ (как часто:
)
плеврит
пневмония
туберкулез легких
осложнения после простудных заболеваний
аллергия на содержание в воздухе (на что:
)
гайморит хронический
гнойный отит
тугоухость
храп во сне
Дополнительно:
|
|
| |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
аритмия
атеросклероз
боли в сердечной области
варикозное расширение вен
вегето-сосудистая дистония
внутричерепное давление
геморрой
давление скачет
давление повышенное -- гипертония
давление пониженное -- гипотония
инсульт
инфаркты и микроинфаркты в прошлом
нарушение кровоснабжения головного мозга
послеинфарктные состояния
спазмы, в т.ч. сосудов головного мозга (боли)
лимфостаз (воспаление лимфатич. узлов)
ишемическая болезнь сердца
нарушение перифер. обращения (мерзнут руки, ноги)
стенокардия
тахикардия
тромбофлебит (узлы)
хрупкость сосудов и капилляров
кровь -- анемия железодефицитная
Дополнительно:
|
|
| |
КОСТНАЯ СИСТЕМА (ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ)
боли в позвоночнике, отдел: поясничный
боли в суставах
бурсит (воспаление суставов)
деформирующий артрит, артроз
остеопороз (размягчение костей)
остеохондроз (отложение солей)
переломы
подагра
пяточная шпора
ревматический полиартрит
ушибы, гематомы
Дополнительно:
|
|
| |
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА, ОБЩЕЕ
Почки:
камни
песок
Диагноз лечащего врача:
фибромиома
фригидность
цистит (восп.мочевого пузыря)
камни (мочекаменная болезнь)
венерические заболевания
воспалительные заболевания
инфекции мочевыводящих путей
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА, МУЖЧИНЫ
аденома простаты
импотенция
простатит
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА, ЖЕНЩИНЫ
аднексит
аменорея
бесплодие
проблемы с зачатием
боли при менструации
дисменорея
дисфункция яичников
кандидомикоз
киста
климакс
мастопатия
миома
нерегулярность месячного цикла
обильные менструации
почки, воспаление - пиелонефрит
предменструальный синдром
токсикоз (у беременных)
частые выкидыши (аборты)
эндометриоз (восп. слиз. оболочки матки)
эрозия
Дополнительно:
|
|
| |
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желчный пузырь:
камни
песок
Диагноз лечащего врача:
Печень:
камни
песок
Диагноз лечащего врача:
дисбактериоз
боли в желудке
гастрит (воспаление слизистой желудка)
затруднение пищеварения
спазмы желудка и кишечника
язва желудка и 12-персной кишки
частые запоры
частые поносы
колит -- воспаление толстого кишечника
метеоризм (вздутие живота)
гепатит A, B, C
дискенезия желчных путей
дуоденит
желчно-каменная болезнь
холецистит (воспаление желчных путей)
цирроз печени
Дополнительно:
|
|
| |
ЗУБЫ И ДЕСНЫ
крошатся зубы
парадонтоз
проблемы с зубной эмалью
часто воспаления слизистой во рту, язвочки
|
|
| |
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
хроническая усталость
сонливость, вялость
проблемы со зрением
проблемы со зрением (глаукома, катаракта)
усталость глаз при работе
ухудшение внимания, памяти
быстрая утомляемость
воспаление лицевого нерва
стрессы на работе
бессонница
депрессивные состояния
нарушение ЦНС (диагноз:
)
нервные тики
повышенная раздражительность
повышенное психоэмоциональное напряжение
резкая смена настроения
страхи, фобии, заикание
энурез (до какого возраста:
)
эпилепсия
Дополнительно:
|
|
| |
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И ВОЛОС
нейродермит
ослабленные ломкие волосы, выпадение волос
себорея (сальные железы)
дерматит
диатез (в детстве)
зуд кожи и головы, перхоть
слоятся ногти
келоидные рубцы
ожоги (шрамы от ожогов)
папилломы, бородавки
послеоперационные рубцы
псориаз
трофические язвы
угри
целлюлит
экзема, мокнущий лишай
грибковые заболевания рук и ног:
Дополнительно:
|
|
| |
ДЕТСКАЯ АНКЕТА
Возраст ребенка:
На каком месяце были роды:
Вес новорожденного:
Рост новорожденного:
Вид кормления:
грудное до
месяцев
грудное и искусственное
искусственное
частые простуды
диатез
энурез (до какого возраста:
)
Отставание физического развития:
рост
вес
пропорции тела
слух
зрение
реакция
моторика
речь
память
Дополнительно:
|
|
| |
ОБЩЕЕ
пластика тела или лица
головная боль (мигрень) периодически
головная боль (мигрень) постоянно
шум в ушах
обмороки
периодически темнеет в глазах
отеки ног
параличи, часть тела - или парезы
Перенесенные заболевания, перечислить:
Перенесенные операции, перечислить:
Хронические болезни, с какого возраста:
Применяемые лекарственные препараты/процедуры:
Отклонения экологии в месте проживания:
|
|
| |
САМООЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ
отлично
хорошо
удовлетворительно
плохо
похоже, что имеются серьезные проблемы
|
|
| |
ЖАЛОБЫ, ЖЕЛАЕМЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
Жалобы:
Желаемый результат:
|
|
Главная